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关于印发定南县城乡居民意外伤害医疗保险实施方案的通知

各镇人民政府,县政府各部门: 

  经县政府研究同意,现将《定南县城乡居民意外伤害医疗保险实施方案》印发给你们,请结合实际,认真抓好贯彻落实。 

定南县人民政府办公室 

日 

 定南县城乡居民意外伤害医疗保险实施方案 

  为了进一步提高城乡居民的医疗保障水平,不断探索商业保险公司加入医疗保险经办服务的长效机制,实现城乡居民意外伤害住院医疗保险的可持续发展,根据我县实际情况,将定南县城乡居民意外伤害医疗保险业务外包给第三方商业保险公司经办,现就此项工作制定本实施方案。 

  一、参保对象 

  合作期限年度内参加定南县城乡居民基本医疗保险的实际参保人员。 

  二、补偿范围 

  在合作期限内,参保城乡居民因意外伤害住院治疗的案件(包含历年外伤的延续性治疗),承保机构应按现行医保政策对每个参保人无责任方意外伤害住院所支出的医疗费用实施补偿。因下列情形造成的伤害不得予以补偿: 

  (一)因打架、斗殴、酗酒、自残自杀(精神病及老年痴呆除外)、吸毒、工伤产生的医疗费用。 

  (二)交通意外伤害,有第三方责任人的医疗费用。 

  三、筹资标准 

  按参保城乡居民年度标准40元/人向承保机构支付意外伤害保险费(含运营费5%),保险费从医保基金中列支。年内新增参加意外伤害保险的城乡居民,由县医保局汇总后报县财政局,按统一标准划转保费(新生儿等免费参保城乡居民只报送名单不划拨保费)。如有亏损,承保机构全额承担。 

  四、补偿方式 

  在合作期限内,承保机构负责定南县城乡居民基本医疗保险意外伤害补偿案查勘、核实、理赔、审核及费用支付等服务。县医保局支持并配合承保机构意外伤害信息系统与医保信息系统、医疗机构信息系统实现联网对接(意外伤害报销不进入医保系统)。对定点医疗机构就诊的参保城乡居民实现“一站式”即时结算服务,县内定点医疗机构住院的参保城乡居民意外伤害费用结算,要求接到申报一个星期内或出院前予以调查核实,实现参保城乡居民出院时的即时结算;对在县外住院的参保城乡居民意外伤害费用结算在定南县政务服务中心设立报销窗口,办理意外伤害保险结报,理赔结算完成时间自申请之日起15个工作日内,疑似案例延长7个工作日。 

  五、风险调节机制 

  严格执行上级关于商业保险参与城乡居民基本医疗保险运行管理执行“保本微利”的政策规定,承保机构年度综合经营成本必须控制在总保费的5%之内,包括税费、人力成本、公司管理成本、运营和服务(含理赔调查)、设备设施成本等。年度保险费收入减去年度补偿款和运营费用后的结余,全额返还县财政或者抵缴下一年度应支付的保险费。非因年中调整医保政策造成的亏损,全部由承保机构承担。因自然灾害等不可抗拒因素而必须支付的赔款,年终由县医保局一次性补偿给承保机构。 

  六、承办机构及条件 

  通过公开招标方式确定符合准入条件的商业保险机构为该项保险的承办机构。参与该商业补充保险的商业保险机构必须具备以下基本条件: 

  1.总公司批准同意经办城乡居民意外伤害保险并提供相关业务、财务、信息技术等支持。 

  2.省级分公司取得江西保监局认可的承办资质。 

  3.具有良好市场信誉,近三年内未发生因严重损害消费者利益而引发的群众性事件或社会影响恶劣的负面新闻报道。 

  4.具备覆盖统筹地区的、功能完备的专项服务网络。在我县设立了分支机构;建立了较为健全的风险管控制度,能有效防范和处置各类政策性风险、过度医疗、欺诈骗保等经营风险和公司经营管理过程中的违法违规风险等。 

  七、合同管理 

  (一)合同期限 

  合作期限为两年,自签订合同起两个保险年度。合同一年一签。承保机构应全面履行合同期间的保险责任,中途不得单方退出。承保机构若下一保险期不再继续承保,需提前半年通知县医保局。当参保城乡居民在医疗机构治疗时跨两个年度的,医疗费用以参保城乡居民入院治疗日期为准。在合作期限内发生的医疗费用原则上在次年合同到期之日前有效。 

  (二)合同签订 

  县医保局为定南县城乡居民基本医疗保险工作的责任主体,负责与承保机构签订服务协议。服务协议要明确双方的责任、权利、义务及商业保险机构承办保险业务发生运营费用等具体内容。 

  (三)保险费的交付 

  协议签订一个月内,从县财政专户向承保机构一次性划拨保费。 

  八、组织保障 

  (一)加强组织领导。成立县城乡居民意外伤害医疗保险领导小组,由县政府分管领导任组长,县医保局、县卫健委、县财政局、县审计局等部门主要负责人为成员,负责城乡居民意外伤害医疗保险的统筹协调工作。领导小组下设办公室,办公室设在县医保局,负责工作的综合协调落实。 

  (二)强化部门协作。各有关单位要认真履行职责,发挥职能和行业优势,加强沟通协调,积极推进城乡居民意外伤害医疗保险工作的落实。 

  县医保局负责具体业务指导和推进,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,维护参保城乡居民信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。县卫健委负责对定点医院的管理,加强对医疗服务行为的全程监管,加强监督检查,杜绝定点医疗机构虚假住院、过度医疗等违规违法行为,推进合理住院、合理用药、合理检查、合理治疗。县财政局要根据当年的城乡居民参保人数和筹资标准,足额安排并及时划拨资金,确保工作的正常运作,并做好资金清算工作。县审计局负责做好县城乡居民意外伤害医疗保险资金的审计工作。 

  承办的商业保险机构要优化服务流程,提供补偿服务,足额及时补偿,参与医疗行为的审核、调查,保险费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况要主动接受县医保局、县卫健委、县财政、县审计局等部门监督,公开透明运行,按要求及时报送各项报表,定期提供管理报告。 

  (三)加大宣传培训。经办的商业保险机构要与各相关部门共同做好业务知识培训,让双方工作人员尽快熟悉政策和操作流程,并充分利用各种新闻媒体,大力宣传定南县城乡居民意外伤害医疗保险相关政策,让参保城乡居民真正了解定南县城乡居民意外伤害医疗保险的内容,增强参保城乡居民的参与意识;要积极宣传工作成效,使这项惠民政策深入人心,为定南县城乡居民意外伤害医疗保险工作营造良好的社会环境。 


原文下载:关于印发《定南县城乡居民意外伤害医疗保险实施方案》的通知.doc.pdf

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