【字体:
关于印发定南县职工疾病商业医疗补充保险实施方案的通知

各镇人民政府,县政府各部门:

  经县政府研究同意,现将《定南县职工疾病商业医疗补充保险实施方案》印发给你们,请结合实际,认真抓好贯彻落实。 

定南县人民政府办公室 

 

定南县职工疾病商业医疗补充保险实施方案 

  为进一步提高职工医疗保障水平,建立多层次医疗保障体系,提高职工住院报销比例,防止职工因病致贫和因病返贫。根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中“鼓励发展商业健康保险”,《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》中“大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险”的有关意见,制定本方案。 

  一、职工疾病商业医疗补充保险业务定义 

  职工疾病商业医疗补充保险,由政府统一组织,为辖区内职工统一选择保险公司及保险产品,从医保个人帐户财政(企业)配套医保资金中列支,由县医保局统一划账至承办保险公司。 

  二、保险对象 

  辖区内职工(含行政及事业单位在职职工、行政及事业单位退休干部职工、国企在职职工,一般企业在职职工、企业退休职工)统一参保。 

  三、承保保费 

  300元/人/年。 

  四、保费来源 

  医保个人帐户中财政(企业)配套医保资金。 

  五、补偿顺序 

  职工疾病商业医疗补充保险业务补偿顺序,住院治疗费用先由职工基本医疗保险、职工大病保险进行补偿,再由职工疾病商业医疗补充保险进行补偿。 

  六、保险责任 

  1.职工商业医疗补充保险报销补偿设年度累计起付线5600元,起付线按照年度住院费用计算,针对超出起付线部分进行补偿(含医保目录外费用)。 

  2.年度补偿限额25万元/人/年,具体报销补偿的医疗费用,按照以下约定执行: 

  扣除职工基本医疗保险、职工大病保险补偿金额,再减去起付线5600元,然后统一按照80%的比例进行补偿(含医保目录外费用)。 

  七、自付责任 

  有下列情形导致被保险人支出医疗费用的,承保公司不承担补偿责任: 

  1.《中华人民共和国保险法》规定不予支付的事项; 

  2.合同约定不予支付的事项; 

  3.应当从工伤保险基金中支付的,应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的,在境外(含港澳台地区)就医的; 

  4.接受以保健为目的的疗养、特别护理、静养,康复性治疗、物理治疗、心理治疗或预防性治疗;非处方性的保健药品; 

  5.各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等; 

  6.职业病、医疗事故; 

  7.各类鉴定类费用。 

  八、运营费 

  运营费用按该项保险费收入的5%一次性提取,费用列支范围主要包含人力成本、查勘费、办公经费、工作经费、硬件配置和信息系统维护费等,根据保险监管部门要求强制缴存至银保监会的0.8%费用单独列支。 

  九、风险调节机制 

  1.当年若有亏损,20%由承保公司承担,80%由结余资金给予补亏。 

  2.当年若有结余,保费结余部分的20%作为奖励,奖励给承办保险机构,但总奖励金额不超过总保费的2%(含),超出2%的其余部分用于滚存到下一年保费。同时下一年县医保局按同等金额计提职工商业医疗补充保险基金,用于职工疾病商业医疗补充保险亏损年度补亏。 

  3.若职工商业疾病医疗补充保险基金补亏后年度经营亏损较大,则下一年度由县财政局、县医保局、承保公司共同商讨确定保费筹资标准。  

  十、承办机构及条件 

  通过公开招标的方式确定符合准入条件的商业保险机构为该项保险的承办机构,凡参加该商业补充保险的商业保险机构必须具备以下基本条件: 

  1.总公司批准同意经办职工疾病商业医疗补充保险业务,并提供相关的业务、财务、信息技术支持。 

  2.省级分公司取得江西省保监局认可的承办资质。 

  3.具有良好的市场信誉,近三年内未发生严重损害消费者利益而引发的群体事件或社会影响恶劣的负面新闻报道。 

  4.具有覆盖统筹地区、功能完备的专业服务网络,在定南县设有分支机构,具有较为健全的风险管控制度,能有效防范和处置各类政策性风险、欺诈骗保、过渡治疗等经营性风险和公司经营管理中的违法违规风险。 

  十一、合同管理 

  合同期限为两年,自签订合同后两个保险年度,合同实行一年一签。合同生效后,承保机构应全面履行期限内的保险责任,中途不得单方终止合同,承保机构若下一年度不再承保该业务,必须提前半年通知县医保局。如果参保人住院治疗需跨两个年度的,以参保人入院治疗时间为准。合同期限内发生的医疗费原则上在次年合同到期之日前有效。 

  1.合同签订。县医保局为职工疾病商业医疗补充保险工作的责任主体,负责与承保机构签订服务协议,服务协议要明确双方的责任、义务及承保机构经办业务发生的运营费用等相关内容。 

  2.保险费的拨付。和承保机构签订服务协议后一个月内,从县财政专户一次性划拨保险费。 

  十二、组织保障 

  1.成立定南县职工疾病商业医疗补充保险工作领导小组,县政府分管领导任组长,县医保局、县卫健委、县财政局、县审计局主要领导为成员。领导小组下设办公室,办公室设在县医保局,负责职工疾病商业医疗补充保险工作的综合协调及日常工作。 

  2.加强部门协调,县医保局负责具体的业务指导,督促承保机构提高服务质量、维护参保人的信息安全、处理违法违约行为。县卫健委负责对定点医疗机构的监督,查处虚假住院、过度治疗等违法违规行为。县财政局负责在规定时间内,按参保人数及时划拨参保费,确保工作正常运行,并做好年度资金清算。县审计局负责做好保险资金的审计工作。 

  承保机构要优化服务流程,及时补偿患者的住院治疗费用,并且主动接受县医保局、县卫健委、县财政局、县审计局的监督,及时报送各项报表和年度资金清算工作。


原文下载:关于印发《定南县职工疾病商业医疗补充保险实施方案》的通知[1].doc.pdf

   


Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统