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《关于转发赣州市城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹实施办法》解读

  起草背景:全市取消原城乡居民基本医疗保个人账户制度,为切实保障城乡居民门诊医疗待遇,减轻城乡居民门诊医疗费用负担,全面实行城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度。

  起草依据:根据《赣州市人民政府办公室关于印发赣州市城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹实施办法的通知》 (赣市府办发〔2019〕13号)文件规定,从2020年1月1日起实施城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度。 

  主要内容: 

  一、门诊统筹范围。 

  城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹是指由赣州市城乡居民基本医疗保险基金和参保人员共同承担门诊费用的制度,包括普通门诊、中医门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、日间手术等费用统筹。 

  二、个人账户管理。 

  取消原城乡居民基本医疗保险个人账户制度,全面实行普通门诊统筹。原城乡居民基本医疗保险个人账户的结余资金可继续用于支付按规定需个人负担的医药费用,可跨年度使用,用完为止。 

  三、门诊统筹基金支付范围。 

  (一)参保居民在定点医疗机构门诊就医发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准范围内的费用。 

  (二)经市政府批准纳入门诊统筹基金支付的其他费用。 

  四、门诊统筹报销比例。 

  城乡居民在参保地定点医疗机构因病情需要发生符合“医保目录”范围内的门诊费用,不设起付线,由门诊统筹基金按以下规定报销。 

  (一)普通门诊在一级及一级以下定点医疗机构报销65%,中医门诊在中医院报销50%;门诊特殊慢性病在一级及一级以上定点医疗机构报销70%;门诊特殊检查在一级及一级以下定点医疗机构报销50%;日间手术在一级及一级以上定点医疗机构按住院比例报销。 

  (二)普通门诊和中医门诊不设封顶线,不与住院封顶线合并计算,不进入城乡居民大病保险支付。长期治疗类门诊特殊慢性病年度封顶10万元,长期用药类门诊特殊慢性病年度封顶5000元,且门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、日间手术的封顶线均与住院封顶线合并计算,并进入城乡居民大病保险按规定支付。符合医疗救助条件的,可按规定享受医疗救助待遇。 

  五、实施“两病”门诊报销。 

  对患有高血压、糖尿病,但尚未确定为门诊特殊慢性病、需要采取药物控制的参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用,由门诊统筹基金支付,执行普通门诊报销标准。 

  六、实行定点就医管理。 

  中医门诊定点在参保地中医院就医。日间手术定点在参保地符合开展日间手术条件的定点医疗机构就医。普通门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查定点在参保地一级医疗机构就医。 

  七、异地安置人员享受待遇。 

  异地安置人员在安置地定点医疗机构就医发生的门诊特殊慢性病、日间手术有关费用,执行参保地相同的报销标准。异地安置人员在安置地定点医疗机构就医发生的普通门诊、中医门诊和门诊特殊检查有关费用,执行参保地相同的报销比例,三项合计的年度累计最高报销限额不超过城乡居民基本医疗保险当年个人缴费标准。 

  八、加强门诊统筹基金监管。 

建立和完善门诊统筹定点机构协议管理,充分利用信息化手段加强对门诊统筹实施情况的日常监管。定点医疗机构及医务人员、参保居民、医保经办机构及工作人员的违规行为一经查实,除追回违规所得的医保基金外,由当地医疗保障行政部门依法依规处罚,构成犯罪的,依法追究刑事责任,同时纳入我市医保基金监管信用体系建设范围。
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