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《定南县职工疾病商业医疗补充保险实施方案》解读

  起草背景:职工疾病商业医疗补充保险是一种互助式商业医疗补充保险模式,以年轻职工、健康职工来帮助年老职工、患病职工。目的是为了减轻患病职工家庭经济负担,减少职工因病致贫。职工疾病商业医疗补充保险是建立多层次医疗保障体系的一种探索。

  起草依据:根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出“鼓励发展商业健康保险”,《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》中也提出“大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险”的有关意见,为贯彻落实今年一月份全国医疗保障工作会议精神,织密织牢全民医疗保障网,建立可持续的多层次医疗保障体系。 

  主要内容: 

  一、保险对象:辖区内职工(含行政及事业单位在职职工、行政及事业单位退休干部职工、国企在职职工,一般企业在职职工、企业退休职工)统一参保。 

  二、承保保费:由政府统一组织,为辖区内职工统一选择保险公司及保险产品,从医保个人帐户财政(企业)配套医保资金中按照300元/人/年列支。 

  三、补偿顺序:住院治疗费用先由职工基本医疗保险、职工大病保险进行补偿,再由职工疾病商业医疗补充保险进行补偿。 

  四、保险责任: 

  (1)职工商业医疗补充保险报销补偿设年度累计起付线5600元,起付线按照年度住院费用计算,针对超出起付线部分进行补偿(含医保目录外费用)。 

  (2)年度补偿限额25万元/人/年,具体报销补偿的医疗费用,按照以下约定执行:扣除职工基本医疗保险、职工大病保险补偿金额后再减去起付线5600元后统一按照80%的比例进行补偿(含医保目录外费用)。 

  五、风险调节机制:当年若有亏损,20%由承保公司承担,80%由结余资金给予补亏。当年若有结余,保费结余部分的20%作为奖励,奖励给承办保险机构,但总奖励金额不超过总保费的2%。


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