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《定南县城乡居民意外伤害医疗保险实施方案》解读

  起草背景:城乡居民意外伤害医疗保险是基本医疗保险的一部分。该项业务在医保局经办。多年来,因医保局人力物力等诸多原因,对意外伤害免予赔付的情况难于做到全面调查核实,这也是困扰各级医保经办机构的一个难题。目前,我省已有吉安、宜春、九江、上饶、抚州、景德镇等地将城乡居民意外伤害保险交由商业保险公司进行承办,借助保险机构网络遍布全国,相互协查能力强的优势,对意外伤害免责情况进行外调和稽核,达到有效利用基金的目的。 

  起草依据:根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中要求创新基本医保经办服务模式。按照管办分开的原则,推进医保经办机构专业化。在确保基金安全和有效监管的前提下,以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保经办服务。 

  主要内容: 

  一、参保对象:合作期限年度内参加定南县城乡居民基本医疗保险的实际参保人员。 

  二、补偿范围:合作期限内,参保城乡居民因意外伤害住院治疗的案件,承保机构按现行医保政策对每个参保人无责任方意外伤害住院所支出的医疗费用实施补偿。 

  三、筹资标准:按参保城乡居民40元/人/年向承保机构支付意外伤害保险费(含运营费5%),保险费从医保基金中向承保公司支付。 

  四、补偿方式:合作期限内,承保机构负责定南县城乡居民基本医疗保险意外伤害补偿案查勘、核实、理赔、审核及费用支付等服务。 

  五、风险调节机制:承保机构年度综合经营成本必须控制在总保费的5%之内,年度保险费收入减去年度补偿款和运营费用后的结余,全额退回医保基金或者抵缴下一年度应支付的保险费。非因年中调整医保政策造成的亏损,全部由承保机构承担。 

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