赣州市医疗保障局定南分局

2022年上半年工作总结和下半年工作计划

2022年，在县委、县政府和市医疗保障局党组的正确领导下，赣州市医疗保障局定南分局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，深入贯彻习近平总书记视察江西和赣州重要讲话精神，对标全省深化发展和改革双“一号工程”，聚焦推进市委“三大战略”“八大行动”，大力推进医保“数字”利民、经办惠民“双行动”。现将2022年上半年工作情况总结如下：

    一、半年来工作落实情况

   （一）坚持党的全面领导，提高党组织战斗力。

一是坚持党建引领全局。深刻领悟“两个确立”的重大意义，自觉增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，坚决贯彻落实县委、县政府和市医疗保障局的工作部署，扎实推进党史学习教育常态化长效化，接续解决群众在医疗保障系统的“急难愁盼”问题；二是打造“让党放心、人民满意”的模范机关。紧密结合新时代医保工作需要，通过五个方面做表率打造“五好四讲三能”“让党放心、人民满意”的模范机关，组织党员到瑞金苏区医疗保障史陈列馆开展“五红”活动，传承“听党话、跟党走”红色基因；三是持续加强党风廉政建设。坚定不移推进全面从严治党，压实管党治党政治责任，加固中央八项规定堤坝，锲而不舍纠“四风”树新风。持续加强机关作风建设，常态化开展正反面警示教育，强化廉政风险防控，不断营造医保系统风清气正的政治生态。

（一）落实多层次医疗保障制度体系。

一是完善基本医保待遇保障机制。按全市统一部署，落实职工和居民医疗保障基本待遇，加快实施职工普通门诊统筹，健全与经济发展、筹资能力相衔接的待遇保障动态调整机制；二是紧密衔接推进乡村振兴战略。健全防范化解因病返贫致贫动态监测机制，建立了农村低收入人口参保台账和信息共享机制；落实了贫困人口资助参保政策，农村三类人员、低保对象资助参保率达100％；增强基本医疗保险保障功能。优化高血压、糖尿病门诊用药保障机制，补齐门诊慢病保障短板。

（二）深入推进医疗保障改革试点工作。

一是深化医保支付方式改革，完善总额控制下以按病种付费为主，按人头、按次均、按床日、按项目等多元复合式医保支付方式的前提下，县城5家二级定点医院和9家一级及以下医疗机构实行总额控制下按病种分值（DIP）付费方式改革，实行住院医疗费用按病种分值付费月度预拨付制度，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为；二是推动常态化带量集采购。积极推动带量集采扩围扩面，及时落实国家和省组织胰岛素、人工关节及新批次药品医用耗材集中带量采购。

（三）医保基金运行平稳有序。

参保情况：截止6月30日，全县基本医疗保险参保人数19.8万人(其中城镇职工参保人数1.63万人，城乡居民参保人数18.2万人)；基金收支情况：截止6月30日，2022年城镇职工基本医疗保险收入 4147.55万元，基本医疗保险支出 1495.64万元，本年结余2651.91万元。累计结余 16556万元；2022年城乡居民基本医疗保险收入8126.20万元，基本医疗保险支出4409.76万元，本年结余3716.44万元，累计结余 23119.55万元。

（四）进一步完善医保基金监管机制。

一是健全完善基金监管“1+3”机制。紧密对接市基金监管“1+3”机制建立完善县级监测、稽核、执法工作流程和衔接机制。实现了预防为主、分级负责、综合施策的良性监管格局；二是推进医疗保障基金监管“网格化”机制，将全县两定机构划分为8个网格，派驻8个基金监管小组实施常态化监管。三是推进了医疗保障信用体系建设。建立与两定机构准入退出相契合的医疗保障信用体系，落实了协议管理、费用监控、稽查审核责任。四是强化宣传引导。在今年4月开展了基金监管集中宣传月“春雷行动”，组织开展了3次线下集中宣传活动，录制基金宣传短视频一篇，通过微信公众号、抖音等线上渠道广泛宣传。五是保持医保基金监管高压态势。2022年上半年开展日常巡查、专项检查等9次。追回违规资金11.65万元，公开曝光违规定点医药机构15家，约谈定点医药机构负责人35人。

（五）大力实施医疗保障“双行动”。

一是全面实施医保“经办”惠民行动。采取“三沉、一促、一提升”工作措施建立和完善三级医疗保障经办管理服务体系，促医保服务向镇村延伸。经办权限下“沉”。坚持责权一体，着力推动服务下沉，实行六个统一管理机制。将6项医保业务下沉镇级，5项医保业务下沉村级。骨干力量下“沉”，从局机关抽调了14名工作能力强、业务素质高的干部，分赴到全县8个网格常年挂点；宣传推广下“沉”，形成线上线下相结合一体化宣传体系；“促”医保服务行为规范化建设。通过经办管理制度化、经办服务规范化、办事方式适龄化促进医保服务行为规范化。二是深入实施医保“数字”利民行动“促”医保便民网络化、信息化建设，加大“医保电子凭证”宣传推广力度，全县5家二级定点医药机构实现了国家异地就医异地结算，医保电子凭证激活率达67.6%，全县131家定点医药机构全面启用了医保扫码结算。实现就医报销、购药结算、医保查询、参保登记等业务一“码”通行。落实好线上“线上业务亲情代办”业务推广实践工作，进一步提升了医保服务的便捷度。            

（七）围绕中心服务大局。

一是推进了挂点村工作。助力挂点村推进乡村振兴，派驻1名第一书记2名驻村工作队员常住历市镇赤岭村，帮助挂点村硬化通村组公路、拆迁老旧土坯、开展了环境整治，村容村貌有较大的改观。二是有序开展65网格区疫情防控、平安创建、卫生环境整治等工作。顺利完成了疫苗接种、国家反诈APP宣传和环境整治任务，确保了网格责任区的公共安全和环境整洁。

    二、下半年工作计划

（一）推进医保支付方式改革，规范医院诊疗行为。加快推进我县5家定点医院总额控制下以病种分值（DIP）付费方式改革，对医疗机构工作进行客观公正全面的考核评价，加强医保日常监管，有效支撑医保支付方式改革推进，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。

   （二）强化两定医药机构管理，推进诚信体系建设。紧密结合全市基金监管体系建设，强化两定医药机构协议管理。加强两定机构协议履行情况日常管理，开展协议履行情况考评，加强两定医药机构基金结算管理，强化考评结果与医保基金使用情况挂钩，以精细化管理进一步规范两定机构行为。

（三）推进高质量业务经办管理服务建设。一是进一步完善窗口管理制度，规范经办服务流程，优化政务服务环境，完善持续推进错时延时服务，实施标准化、规范化服务，让群众享受高质量医保经办体验；二是扎实推进医保经办服务下沉，向镇村延伸服务，规范乡村经办服务一体化工作的各项规定、操作程序、工作要求等，加大镇村经办人员经办一体化业务培训。

                        赣州市医疗保障局定南分局

                         2022年6月23日