2022年，在县委、县政府的正确领导下，赣州市医疗保障局定南分局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，深入贯彻习近平总书记视察江西和赣州重要讲话精神，对标全省深化发展和改革双“一号工程”，聚焦推进市委“三大战略”“八大行动”，要紧紧围绕“四区建设”、“七大工程”目标任务，大力推进医保“数字”利民、经办惠民“双行动”。
一、2022年工作总结：
（一）党建引领坚强有力。
坚持党建引领全局，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，深刻领悟“两个确立”的重大意义，自觉增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，以“一日一学习、一周一测试、一月一实践”学习制度为抓着手，深入学习贯彻党的十九届历次全会精神，贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话、重要指示批示精神，扎实推进党史学习教育常态化，接续解决群众在医疗保障系统的“急难愁盼”问题；紧密结合新时代医保工作需要，通过五个方面做表率打造“五好四讲三能”“让党放心、人民满意”的模范机关，坚持“一日一学习、一周一测试、一月一实践”学习制度，组织党员到瑞金苏区医疗保障史陈列馆开展“五红”活动和现场学习进一步校准“初心坐标”锚定“使命定位”；坚定不移推进全面从严治党，压实管党治党政治责任，开展“3.23”集中教育警示活动、每月开展一次廉政谈话、每半年开展一次行风建设评估和集中整治、每年开展一次“小微权力”运行情况自查自纠和监督提示，教育引导党员干部夯实清正廉洁的思想根基，加固中央八项规定堤坝，锲而不舍纠“四风”树新风，加强行风建设，强化廉政风险防控，不断营造医保系统风清气正的政治生态。
（二）多层次医疗保障网广泛覆盖
一是完善基本医保待遇保障机制。按照全市统一部署，加快实施职工普通门诊统筹，健全与经济发展、筹资能力相衔接的待遇保障动态调整机制，贯彻落实好职工基本医疗保险和大病保险“六统一”政策。二是促进多层次医疗保障发展。贯彻落实重特大疾病医疗保险和救助制度，实行救助人员动态监测制度，及时和民政局等有关部门紧密对接，动态调整救助人员名单，确保医疗救助人群应保尽保。三是紧密衔接推进乡村振兴战略。健全防范化解因病返贫致贫动态监测机制，建立了农村低收入人口参保台账和信息共享机制；落实了贫困人口资助参保政策，农村三类人员、低保对象资助参保率达100％，增强基本医疗保险保障功能。优化高血压、糖尿病门诊用药保障机制，补齐门诊慢病保障短板。
（三）医疗保障体制改革深入推进
一是深化医保支付方式改革，完善总额控制下以按病种付费为主，扎实推进DIP支付方式改革三年行动计划实施,按人头、按次均、按床日、按项目等多元复合式医保支付方式的前提下，县城5家二级定点医院和9家一级及以下医疗机构实行总额控制下按病种分值（DIP）付费方式改革，实行住院医疗费用按病种分值付费月度预拨付制度，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为；二是推动常态化带量集采购。积极推动带量集采扩围扩面，及时落实国家和省组织胰岛素、人工关节及新批次药品医用耗材集中带量采购，每批次药品耗材集采政策执行达到预期进度。
（四）医疗保障基金监管规范有力
高悬监督执法利剑，保障医疗保障基金规范运行：紧密对接市基金监管“1＋3”机制建立完善县级监测、稽核、执法工作流程和衔接机制。实现了预防为主、分级负责、综合施策的良性监管格局；推进医疗保障基金监管“网格化”机制，将全县两定机构划分为8个网格，派驻8个基金监管小组实施常态化监管；推进了医疗保障信用体系建设，建立与两定机构准入退出相契合的医疗保障信用体系，落实了协议管理、费用监控、稽查审核责任；营造保护基金安全浓厚氛围，集中开展基金监管集中宣传月“春雷行动”和“基金安全开放日”活动，组织开展3次线下集中宣传活动，录制基金宣传短视频一篇，通过微信公众号、抖音等线上渠道广泛宣传，构建“部门协同、群众参与、社会监督”的基金监管格局。2022年以来，开展日常巡查、专项检查等20次。追回违规资金92.45万元，行政处罚违规资金32.89万元，公开曝光违规定点医药机构20家，约谈定点医药机构负责人59人。
（五）经办服务暖心惠民
聚焦如何能让参保人享受到更便捷、更贴心的医保服务等和百姓利益紧密相关的“小切口”，形成全面规范、公开透明、便民高效的标准经办服务。按照内控经办权责，实行一次性告知制、首问负责制、过错责任追究制，建立“容缺受理制”同时扩大服务承诺制事项。实行“前台受理、后台经办”的工作模式，坚持做到“早晚预约办”、“午间不间断”、“周末不休息”的延时服务。建立特殊群体专项服务渠道，开展村级医保服务机构为老年人等特殊困难群众上门受理代办服务，优化灵活就业人员、新生儿、孤弃儿童、事实无人抚养儿童等重点群体的经办管理。在窗口醒目位置设置评价器主动接受社会监督和评价，确保“一事一评”，2022年以来，医保业务好评率达99.8%。为进一步优化营商环境，推进疫情期间企业延缓征缴政策，减轻企业负担，同时开展“领导接待日”和“企业服务日”切实支持帮助任职企业解决发展问题。
（六）“数字”医保高效便民
着力拓宽医保电子凭证的覆盖面。通过与各镇（社区）、教体局、工业园区管委会等部门加强沟通协调，充分行业主管部门优势，统筹推进医保电子凭证宣传，让更多群众充分享受到了医保智能变革带来的方便与快捷。另一方面用活用微信公众号服务平台，整合医保政策智能问答、医保信息查询、医保电子凭证激活、医保缴费渠道等七项板块，实现医保高频事项网上办、随时办，尤其在疫情期间，参保人足不出户即可进行医保缴费等各项业务，真正把医保服务放进参保人“口袋”，让参保群众享受到了实实在在的便利，2022年以来医保线上经办事项达4284件，同比增长10%。
（七）全面完成县委、县政府下达的各项中心任务。按照县委、县政府统一部署，开展疫情防控、营商主体结对帮扶、文明城市创建、平安创建、卫生环境整治等中心工作。助力挂点村推进乡村振兴，派驻1名第一书记2名驻村工作队员常住历市镇赤岭村，帮助挂点村硬化通村组公路、拆迁老旧土坯、开展环境整治等工作。
二、工作特色亮点
（一）巩固完善三级经办服务体系。通过医保力量全面下沉，有效提升了镇村医保服务能力，医保经办队伍综合素质显著提升，镇村医保经办事项全面扩展。将15项医保业务下沉镇级，12项医保业务下沉村级，从局机关抽调了14名工作能力强、业务素质高的干部，分赴到全县8个网格常年挂点，按“县有厅、乡有岗、村有人”要求确保定南8个镇（社区）120个村按“六个统一”标准配备人员物资，实现医保服务全覆盖，采取“医保＋银行”合作模式，推进“医保（邮储）便民服务点”乡镇服务点全覆盖，全面构建“15分钟医保服务圈”。
（二）打好疫情防控阻击战。
持续加强疫情防控政策宣传，线上充分运用微信公众号、楼栋微信群，线下通过张贴告知书、悬挂横幅、入户走访、“小喇叭”流动宣传队等方式扩大宣传，引导广大居民提升防护意识，众志成城打好疫情防控阻击战。缩小工作单元，精细管理，在所属网格区每栋居民楼安排结对干部，逐栋建立楼栋微信群，实行点对点针对性政策宣传引导、核酸采样提醒、居家隔离人员监测等服务，要求楼栋长做到户户入、户户清。严格落实常态化核酸检测和全民核酸检测制度，有序组织所属网格区居民参加核酸检测。
四、2023年工作计划
2023年，我分局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入贯彻习近平总书记视察江西和赣州重要讲话精神，认真落实全国、全省、全市医疗保障工作会议精神，对标全省深化发展和改革双“一号工程”，聚焦推进市委“三大战略”“八大行动”，要紧紧围绕“四区建设”、“七大工程”目标任务，大力推进医保“数字”利民、经办惠民“双行动”，在深化医疗保障制度改革上持续探索、创造经验、树立典范，奋力推动赣州医疗保障改革发展再创“第一等工作”。
（一）多措并举做好2023年医保征缴工作。加强政策宣传，通过微信公众号宣传、走基层、入社区等多种形式向广大群众宣传城乡居民医保相关政策，动员定点医药机构、社区、村加大宣传，积极引导群众主动参加医疗保险。联合定点医药机构、社区、村协助群众激活医保电子凭证，不断扩大城乡居民医疗保险宣传面。开展征缴工作业务培训，把参保登记、报销政策、征缴流程、方式、标准等作为业务学习的重点。各级经办人员要吃透政策，成为基金征缴政策“解读员”和“宣传员”。
（二）加强两定医药机构管理，规范两定机构行为。
紧密结合全市基金监管体系建设，强化两定医药机构协议管理。加强两定机构协议履行情况日常管理，开展协议履行情况考评，加强两定医药机构基金结算管理，强化考评结果与医保基金使用情况挂钩，以精细化管理进一步规范两定机构行为。
（三）采取多形式的监管结合方式。
积极引导社会的参与，落实医保基金监管使命，广泛宣传投诉举报奖励制度，明确举报奖励办法，构建群众积极与监督机制，充分发挥社会的监督作用，对接医保基金举报线索处理试点工作，实行基金监管线索全程留痕、规范化管理，应用好数据分析功能，通过相应的分析规则，构建医保监测平台，实现大数据检测。运用社会治理、互联网＋、大数据等工作手段推动医保治理体系和治理能力现代化。
（四）推进高质量业务经办管理服务建设。一是进一步完善窗口管理制度，规范经办服务流程，优化政务服务环境，完善持续推进错时延时服务，实施标准化、规范化服务，让群众享受高质量医保经办体验；二是扎实推进医保经办服务下沉，向镇村延伸服务，规范乡村经办服务一体化工作的各项规定、操作程序、工作要求等，加大镇村经办人员经办一体化业务培训。
赣州市医疗保障局定南分局
2022年12月20日
